膝关节周围骨折术后康复计划恰当的康复计划需要考虑骨折类型、软组织损伤范围和患者的具体特点,由于每个人损伤程度、年龄和身体状况不同,术后康复应结合自身的康复状况,将强度维持在一个可耐受的合理范围内,本康复计划仅供参考。一、关节镜下锚钉固定在青少年膝关节髁间棘骨折2 周内膝关节使用可调性支具固定30°位。术后2 周可扶拐进行非负重行走,术后3 周可扶拐进行部分负重行走,术后4 周可扶拐进行完全负重行走,支具固定6 周。成年人3 周可应用可调式支具实施不负重活动,手术完成后4周可开展完全伸直位部分负重,手术完成后8 周可将支具拆除,实现正常行走。二、股骨骨折1、股骨干骨折:文献报道,髓内钉固定,股骨干带锁髓内钉术后立即负重是安全的;2、股骨远端骨折:一般情况下,采用接骨板固定治疗股骨远端关节周围骨折,术后6-12 周采用保护性负重三、髌骨骨折术后应在可耐受范围内立即负重;传统观念认为术后3 周内膝关节应完全固定,以防止骨折移位。但大多数的经验是早期膝关节运动是安全的,建议术后使用膝关节活动支具,并允许立即关节活动,并充分考虑术中骨折固定的稳定性,以确定具体活动量。四、胫骨平台骨折较简单的胫骨平台骨折( 如Schatzker I -Ⅲ) 术后允许立即可耐受的负重,而更复杂且不稳定的骨折类型( 如Schatzker V -VI) ,可能需要2 块以上接骨板固定,术后6-12 周行保护性负重。 原则上,关节周围骨折术后应避免长时间固定,早期开始关节活动以防止关节僵硬。
手术前筛查1、病人自查是否有相关的手术禁忌,同时向管床医生汇报,比如术前三个月内膝关节不能打针,即不能行膝关节腔注射,身上是否有开放性伤口,是否处于感染状态,比如感冒、肺炎或者尿路感染等,尚未被控制;2、门诊时或者入院后及时向管床医生汇报自己患有的所有疾病,正在服用的所有药物,比如口服阿司匹林、氯吡格雷、利血平等药物的患者,建议停药5天以上再行手术治疗;3、住院期间自行服用的所有药物、身体有任何的不适,都应及时向管床医生汇报;4、住院和康复期间不要穿拖鞋下地,容易滑倒,尽量穿有跟的软底鞋;二、功能锻炼:入院即开始、甚至决定手术时即开始功能锻炼,建议行TKA的患者要终生功能锻炼,术前锻炼至关重要。功能锻炼可加强患者的肌肉力量,促进患者早日康复,同时促进肌肉收缩和血液回流,降低下肢静脉血栓的风险。功能锻炼:行TKA的患者,主要有三种训练方式,(1)患肢直腿抬高锻炼:脚往上勾,腿伸直抬高,与床面呈20厘米,每次坚持5-10秒后再缓慢放下,每小时做20-30次,每天做200-300次,术前术后的功能锻炼均以直腿抬高为主;(2)弯腿锻炼:可坐床边双脚下垂,双手扶床沿,逐步弯腿和伸腿,逐步增加度数;也可平躺病床,患肢抬高,双手交叉抱于大腿下方,逐步弯腿和伸腿,逐步增加度数。期待的康复目标:术后第一天可直腿抬高;术后第二天可行弯腿锻炼,每天逐步增加度数,术后3天可弯腿90度以上.(3)抖腿锻炼:患肢伸直,脚踝下垫枕头,腘窝悬空,快速抖腿,过程中尽量将腘窝贴向床面;也可用力伸腿,保持股四头肌收缩状态,尽量将腘窝贴向床面;关于下地行走,常规情况术后第一天即可下地,正常行走,但走路不是锻炼,TKA术后第一个月不建议患者过多行走,容易导致患肢疼痛和肿胀,每日行走2-3次,一次10-15分钟即可。总而言之,由于每个人年龄、身体健康状况的不同,每个人的恢复程度和效果不一样,功能锻炼应结合自身的康复状况,将强度维持在一个可耐受的合理范围内。三、围术期应用和膳食调整1、计划手术时即开始加强营养,每天进食2-4个鸡蛋,每天进食50-100g肉类,术前白蛋白至少要达到35g/L,有利于术后伤口愈合,减轻肿胀;2、TKA手术当天的进食:术前禁食6-8小时,术前禁饮4-6小时,比如上午的手术,前一天晚上12点之后禁饮禁食,下午的手术,根据时间的不同,手术当天早上6-10点之前禁饮禁食,具体以麻醉师和管床医师的医嘱为准。术后根据患者的麻醉清醒状态,一般术后4小时可饮少量水,若患者未见恶心、呕吐、呛咳等不适,术后4-6小时可开始正常饮水和进食;3、若患者术后有恶心、呕吐症状或者食欲不佳,可口服莫沙必利5mg tid(饭前)和胃蛋白酶口服液10ml tid(饭后)改善食欲;由于TKA手术围术期失血量大,绝大部分病人术后都有贫血,建议患者术后自行购买和服用补血口服液、铁剂、维生素C、叶酸等;4、TKA术后饮食无明显禁忌,正常饮食即可,术后第一个月以内,建议患者要加强营养,每天进食2-4个鸡蛋,每天进食50-100g肉类;5、待患者术后一个月以后,需控制体重,每天进食1个鸡蛋,每顿进食米饭50g,减少油脂摄入,少吃炒菜。四、优化镇痛1、术前镇痛:术前即开始口服非甾体抗炎药(NSAIDs),包括塞来昔布(西乐葆)、双氯芬酸钠等,超前镇痛可降低患者术后疼痛阈值,优化镇痛效果。注意口服双氯芬酸钠应于手术前一天停药,防止其影响血小板功能;2、术中镇痛:生理盐水或者凯纷+罗哌卡因200mg深筋膜浸润等;3、术后多模式镇痛:术后常规口服非甾体抗炎药(NSAIDs),包括塞来昔布(西乐葆)、双氯芬酸钠等,至少口服到术后拆线,必要时再延长1-2周。如果疼痛控制不佳时可尝试肌肉注射NSAIDs,联合应用中枢性镇痛药等,比如曲马多缓释片;4、TKA是外科最痛的手术之一,术后镇痛对于患者的康复至关重要。术后疼痛虽是正常现象,但术后疼痛不能隐忍不发,应及时向管床医生或者值班医生反应,及时用药和干预,争取少痛、甚至无痛;五、术前并存疾病的纠正5.1 高血压术前积极控制血压,使收缩压小于140mmHg,舒张压小于90mmHg。每日监测患者血压2-4次,建议床旁张贴患者血压和血糖记录表,由护士测量后填写,或者患者自行记住血压数值,如有异常向管床医生汇报。对于已有高血压病的患者,嘱其服用自备的降压药,血压控制不佳时考虑降压药二联或者三联使用。对于入院后首次发现高血压的患者,根据其心律快慢,选择硝苯地平5mg qd或者倍他乐克 47.5mg qd(合并心动过缓或房室传导阻滞时禁用此药)控制血压,血压控制不佳时,两药联合使用,仍然控制不佳时,加用双氢克尿噻,同时服用补达秀或者氯化钾口服溶液预防低钾血症。5.2 糖尿病 对于糖尿病患者,空腹血糖控制在5-7mmol、餐后血糖控制在8-10mmol为宜。早期可口服降糖药,效果不佳时使用胰岛素,常规使用短效胰岛素,三餐前皮下注射,从小剂量开始(4个单位),根据血糖水平逐步调整剂量,当空腹血糖过高时睡前加用中效胰岛素6个单位,根据血糖水平逐步调整剂量。5.3 呼吸道感染 对于合并上呼吸道感染、肺部感染的患者,常规使用左氧氟沙星 500mg qd静滴控制感染,同时行痰培养和药敏试验,鼓励患者咳嗽,待患者炎性指标升高在两倍以内时再考虑手术。
前交叉韧带重建: (1)术后膝关节用支具固定于伸直位,早期鼓励病人进行直腿抬高锻炼; (2)2周后调整支具使膝关节在30-60度范围内进行屈伸活动,并可部分负重; (3)4周屈膝至90度,6周至120度,8周屈伸应至正常,可完全负重; (4)带支具保护膝关节3个月,6个月内避免体育活动,6-12个月间在练好肌力的同时逐步恢复活动,1年后恢复运动、训练和比赛; 后交叉韧带重建: (1)支具固定膝关节伸直位3-4周; (2)术后第一天即可开始股四头肌功能锻炼; (3)术后一周可以练习屈伸(被动0-90度),术后6周允许部分负重; (4)术后6周允许主动屈伸锻炼; (5)三个月开始完全负重,6个月开始体育活动,12个月允许对抗性训练。
术后第 2 天开始股四头肌肌力训练及踝关节屈伸训练。术后 1 周内膝关节不负重,被动屈膝至 45°。术后 1 个月主动屈膝至 90°,部分负重活动。术后 6-8周去除支具,完全负重,加强股四头肌锻炼,3 个月后恢复至正常活动。